*姓      名

*性       别

 民      族

*血       型

 是 否 吸 烟

  鞋       号

*身份证号码

*出生年月日

参加活动名称

*详实通讯地址

邮      编

*家 庭 电 话

传      真

工 作 单 位

*个 人 病 史

*药 物 过 敏

登山
(3500米以上)

穿越
(说明路线)

露营
(天数/环境/季节）

其他

(个人技术装备情况）

*体能情况